Onlineantrag

Mithilfe der folgenden Abfrage können Sie Ihren Aufnahmeantrag online stellen. Sie bekunden damit unverbindlich Ihr Interesse an einem Pflegeplatz bei uns. Der Antrag verpflichtet Sie zu nichts. Sie gelangen durch ihn zunächst lediglich auf unsere Warteliste.

Persönliche Angaben

Herr Frau

Nachname:

Vorname:

Geburtstag:

Straße:

PLZ / Ort:

Telefon:

Name, Anschrift und Telefon der nächsten Angehörigen

Name:

Straße:

PLZ / Ort:

Telefon:

(Falls keine Angehörigen vorhanden sind, bitte eine Vertrauensperson angeben)

Angaben zu den Pflegeleistungen

Erhalten Sie Leistungen aus Ihrer Pflegekasse?

Ja
Nein

Wenn ja, welcher Pflegestufe sind Sie zugeordnet?

Pflegestufe 1
Pflegestufe 2
Pflegestufe 3

Ist eine rechtliche Betreuung eingerichtet?

Ja
Nein

Weitere Angaben

Haben Sie bereits einen Antrag auf vollstationäre Pflege gestellt?

Ja
Nein

Ist der Antrag positiv beschieden?

Ja
Nein
Noch kein Bescheid

Können Sie den Eigenanteil an den Heimkosten selbst aufbringen?

Ja
Nein
Kann ich nicht genau sagen

Email-Adresse:

Wenn Sie alle Angaben ausgefüllt haben, klicken Sie bitte auf "Abschicken".

Impressum · Letzte Aktualisierung: 03. Februar 2012